Tecnologia Fractional Laser: Um compromisso entre eficiência e segurança

Hoje em dia, no arsenal da dermatocosmetologia moderna, existe uma ampla gama de métodos para corrigir várias imperfeições estéticas da pele - peelings químicos, dermoabrasão mecânica, tratamento a laser, microdermoabrasão, plástico de contorno e outros. No entanto, novas direções e tecnologias na indústria da beleza estão em constante evolução e aprimoramento.

Esta tendência é particularmente típica para métodos de hardware, especialmente para medicina a laser. O uso de lasers, primeiro em dermatologia e depois em cosméticos, teve uma época impressionante. Mais de 25 anos se passaram desde que um dos mais novos métodos de tratamento a laser - fototermólise seletiva - apareceu. Os pioneiros nessa direção, os americanos RR Anderson e JA Parrish, determinaram o destino dos lasers fracionados na medicina e os tornaram indispensáveis ​​para o tratamento de imperfeições estéticas da pele como os hemangiomas capilares. Manchas de vinho do Porto, hipertricose, tatuagens, rosácea, distúrbios de pigmentação, fotoenvelhecimento, rugas, etc.

Técnicas modernas para remodelagem da pele

Vivemos em uma época em que mais pessoas estão vivendo até a velhice do que nunca. E como muitos deles ainda estão ativos, o combate ao envelhecimento da pele é um dos problemas mais importantes da medicina estética.

A cirurgia plástica pode rejuvenescer o formato do rosto removendo o excesso de pele. Ao mesmo tempo, porém, a pele permanece alterada com o tempo (envelhecimento relacionado à idade) ou fatores externos (envelhecimento leve). Também é importante que a maioria dos pacientes queira parecer mais jovem sem cirurgia.

Nesse caso, qual método deve ser usado para influenciar a pele e o que deve ser feito dentro dela para realmente rejuvenescê-la?

Todos os métodos com os quais a aparência da pele pode ser melhorada são combinados em um princípio: Eles têm um efeito traumático na pele e desencadeiam fibrose, o que leva à tensão e compressão.

Atualmente, a dermatocosmetologia usa três tipos principais de efeitos de remodelação na pele, incluindo:

• estimulação química - peelings químicos com ácidos (ácido tricloroacético, ácido glicólico, etc. );
• estimulação mecânica - dermoabrasão mecânica, microdermoabrasão, mesoterapia, preenchimentos, subcisão com agulhas;
• Estimulação térmica - ablação a laser, levantamento térmico com lasers e fontes de luz de banda larga, levantamento de alta frequência, métodos fracionados.

Estimulação química

Historicamente, o peeling ácido (peeling) foi o primeiro método de rejuvenescimento da pele. O princípio do peeling é a destruição parcial (como no peeling superficial) ou quase completa (como no peeling médio e profundo) da epiderme, o que é prejudicial aos fibroblastos e às estruturas da derme. Esse dano desencadeia uma resposta inflamatória (quanto mais forte, maior o próprio volume de destruição), que leva à produção adicional de colágeno na pele.

Porém, para atingir o resultado desejado, a epiderme deve ser sacrificada no momento da descamação. Experimentos com queimaduras enganaram muitos e supostamente "provaram" que a epiderme é um órgão que se auto-renova e se recupera rapidamente na área danificada. A este respeito, esfrega tornou-se cada vez mais agressivo para a epiderme (por exemplo, peeling profundo de fenol) por um período de tempo, até que finalmente os problemas acumulados levaram os especialistas a perceber a malignidade deste, um método que acaba levando ao adelgaçamento da pele.

Os defensores da esfoliação profunda ignoraram os problemas emergentes. Sua essência era que, devido à destruição das papilas da derme e ao enfraquecimento da nutrição, a epiderme fica mais fina e o número de células na camada espinhosa é significativamente reduzido em comparação com o que era antes da descamação. Uma diminuição na função de barreira do estrato córneo leva a uma diminuição na umidade da pele. (É por isso que quase todos os pacientes sofrem de forte secura da pele após peeling profundo prolongado. ) Simultaneamente, a introdução de peelings mais leves (com ácido tricloroacético e ácidos de frutas) não atendeu às suas esperanças de enrijecimento eficaz da pele.

Estimulação mecânica

Dos métodos de estimulação mecânica das alterações involucionais da pele, a dermoabrasão por meio de dispositivos rotativos (com velocidade de v; rotação dos cortadores até 100. 000 rpm) merece atenção especial. Dispositivos Schumann-Schreus modernos estão atualmente em uso (Alemanha)

O método só pode ser usado em hospital cirúrgico, pois o procedimento requer anestesia, tratamento pós-operatório da superfície da ferida, banheiro especial para os olhos e boca, além de dispositivos para alimentação do paciente (pelo fato de o edema pós-operatório pronunciado, que ocorre 2-3 dias após o procedimento, dificultando a abertura dos olhos e da boca).

O método é muito eficaz, mas infelizmente a dermoabrasão mecânica acarreta um alto risco de complicações como:

• hiperemia pós-operatória persistente;
• o aparecimento de áreas de despigmentação devido à destruição dos melanócitos quando o cortador penetra na membrana basal;
• infecção da superfície da ferida;
• Cicatrizes (se o cortador estiver mergulhado muito profundamente na pele)

Tudo isso determinou a aplicação limitada deste método na prática clínica.

estimulação térmica

Redesenho ablativo

Desde o final dos anos 1980, os lasers têm sido usados ​​para rejuvenescer a pele removendo camadas de tecido (ablação) [4]. A remoção traumática e precisa da camada superficial da pele com um laser de dióxido de carbono estimula a síntese de seu próprio colágeno. A quantidade aumenta várias vezes após o procedimento. Em seguida, ele será reorganizado gradualmente.

O uso do laser de CO2 foi mais eficaz quando exposto a um profundo efeito térmico em todas as camadas da derme, que se manifestou externamente pelo efeito de enrijecimento da pele. O procedimento é conhecido como "dermoabrasão a laser" ou "resurfacing a laser" e, em termos de eficiência, não poderia haver outro método de rejuvenescimento da pele que existisse na época (fig. 1).

Fig. 1. Esquema de resurfacing da pele a laser tradicional (dermoabrasão a laser)

No entanto, o laser de CO2 também causa uma série de complicações. Além disso, estudos posteriores demonstraram que um efeito tão profundo na derme estimula a formação de tecido fibroso em maior extensão do que o colágeno que contribui para a síntese de um novo normal [5]. A fibrose desenvolvida pode tornar a pele anormalmente pálida. O colágeno sintetizado após o tratamento é reabsorvido após alguns anos como qualquer colágeno formado no local da cicatriz. Como resultado do adelgaçamento da epiderme, causado pela atrofia da camada papilar da derme, rugas finas aparecem na pele. Devido ao enfraquecimento da função de barreira do estrato córneo, o teor de umidade da pele diminui e parece atrófica.

Os lasers de érbio-alumínio-ítrio-granada-érbio apareceram um pouco mais tarde. Essas vantagens de um laser de érbio como uma profundidade de penetração térmica mais baixa (lasers de érbio penetram a uma profundidade de 30 μm, lasers de CO2 - até 150 μm) e (como resultado) aumentam o risco de queimaduras e carbonização do tecido, bem como o relativo baixo custo (imEm comparação com os lasers de dióxido de carbono), a atenção de muitos especialistas em todo o mundo.

No entanto, à medida que se adquiriu experiência com estes dois tipos de instalações, surgiu a opinião dos especialistas de que os lasers de CO2 são mais eficientes [6]. Apesar dos efeitos negativos da dermoabrasão com laser de dióxido de carbono descritos acima, esse procedimento continua sendo indispensável para a correção de cicatrizes de acne. Além disso, pode ser visto como uma alternativa ao endurecimento cirúrgico da pele - de todos os métodos de remodelação, apenas a exposição a um laser de CO2 pode realmente ter um efeito pronunciado na contração do colágeno com um efeito lifting clínico visível.

O problema com todos os métodos descritos acima é que eles freqüentemente "sacrificam" a epiderme, ou seja, causam danos consideráveis. Para rejuvenescer a sua pele e parecer realmente jovem, necessita de uma epiderme perfeita com propriedades naturais, papilas da derme, boa hidratação, tom de pele e elasticidade normais. A epiderme é um órgão muito complexo e altamente especializado, com espessura de até 200 micrômetros. Esta é nossa única defesa contra os efeitos de fatores ambientais negativos. Portanto, seja o que for que façamos para rejuvenescer a pele, precisamos nos certificar de que a arquitetura normal subjacente nunca seja danificada.

Este conceito contribuiu para o surgimento da tecnologia de remodelagem da pele não ablativa.

Remodelação não ablativa

Os dispositivos mais comuns para remodelação cutânea não ablativa são neodímio (Nd-YAG) e lasers de diodo, bem como fontes de luz de banda larga (IPL). O princípio de sua ação - fototermólise seletiva - consiste no aquecimento e destruição de estruturas contendo uma quantidade suficiente de melanina ou oxihemoglobina. Na pele, há acúmulos de melanócitos (lentigo, melasma) ou microvasos (telangiectasia). Os comprimentos de onda emitidos usados ​​nos lasers não ablativos correspondem aos máximos dos espectros de absorção da oxihemoglobina ou melanina. O procedimento para tratamento com lasers não ablativos e IPL é bastante seguro, o tempo de reabilitação é mínimo, porém, tal tratamento apenas elimina pigmentação e problemas vasculares e defeitos cosméticos. Neste caso, há algum espessamento da pele, mas o efeito alcançado é de curta duração.

Técnicas de remodelação fracionária da pele

A busca constante por métodos novos, altamente eficazes e, ao mesmo tempo, seguros para o rejuvenescimento da pele levou ao surgimento de uma tecnologia revolucionária - a emissão fracionada de radiação laser. O método de rejuvenescimento da pele proposto foi projetado especificamente para superar algumas das dificuldades observadas acima. Em contraste com os métodos de laser ablativo e não ablativo "convencionais", que se destinam a atingir dano térmico uniforme à pele em uma certa profundidade, os métodos fracionários permitem que seu dano térmico microscópico seletivo seja alcançado na forma de numerosas colunas alteradas e áreas intocadas em torno dessas micro-feridasdeixar. Atualmente, a indústria fabrica dois tipos de lasers fracionários: não ablativos e ablativos.

O primeiro usa uma fibra óptica dopada com érbio que produz radiação com comprimento de onda de 1550 nm. O laser fracionado forma milhares e dezenas de milhares de microdanos na pele na forma de colunas - zonas de tratamento microtérmico (MLZ) - com um diâmetro de 70-150mk de profundidade a 1359mcm

Como resultado, cerca de 15-35 pele será fotocoagulada na área tratada. O cromóforo do laser é a água. A coagulação ocorre principalmente nas camadas inferiores da epiderme e derme. O estrato córneo permanece intacto porque contém uma quantidade relativamente pequena de água e isso reduz muito o risco de infecção. A recuperação epidérmica é rápida devido ao pequeno volume da lesão e à curta distância de migração dos queratinócitos. O período de cicatrização é acompanhado por edema moderado e hiperemia, seguido de descamação, que ocorre de 5 a 7 de abrilO dia ocorre. O paciente praticamente não perde nenhuma atividade social.

Esta tecnologia - fototermólise fracionada (FF) - é um método altamente eficaz para remodelagem fracionária não ablativa da pele. O tratamento do curso é prescrito para atingir o efeito desejado. Dependendo da situação clínica, recomenda-se a realização de 3 a 6 procedimentos com intervalo de 4 a 6 semanas. Como acontece com qualquer outro método de remodelagem não ablativa da pele, o resultado final só é visível 4 a 8 meses após o procedimento (efeito cumulativo).

Nos casos em que é necessário um efeito mais agressivo na pele - para corrigir cicatrizes, remover rugas profundas e o excesso de pele, o método de ablação fracionada (FA ou ablação dérmica profunda fracionada - FDDA) é usado.

O método de ablação fracionada combina as vantagens de um laser de CO2 e o princípio fracionário de emissão de radiação laser. Em contraste com os lasers de CO2 convencionais, que removem toda a superfície da pele camada por camada, as unidades FA formam um grande número de zonas microablativas (MAL) com um diâmetro de até 300 µm a uma profundidade de evaporação de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Durante este processo, a radiação laser, que penetra nas camadas profundas da pele, destrói a camada superior da epiderme. Em termos de eficiência, o rejuvenescimento ablativo a laser fracionado pode ser comparado à cirurgia plástica. Esta é a profundidade do reaparecimento do feixe de laser.

Fig. 2. Princípio de funcionamento do laser ablativo fracionado: formação de zonas microablativas - MAZ (a); Dependência da profundidade de formação MAZ na potência de radiação do laser (b)

Como no caso do FF, 15 a 35% da pele da área tratada fica realmente exposta (em alguns casos até 70%). A recuperação após o procedimento de AF é mais rápida do que após a ablação camada por camada. Isso se deve ao fato de que, significativamente, parte da epiderme e do estrato córneo permanecem intactos. Imediatamente após o procedimento, observa-se sangramento cutâneo por algum tempo, mas logo cessa (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauração gradual da pele pelo procedimento de ablação fracionada: vista imediatamente após o tratamento (a); dia sim, dia não (b); após 5 dias (c); 14 dias (d) após uma operação

Numerosos micro-hemorragias ocorrem na derme, causando uma cascata complexa de mudanças que levam à produção de novo colágeno. Depois que o sangramento parar, o fluido seroso remanescente na superfície da pele deve ser removido. Sua liberação é observada em até 48 horas após o procedimento, até que ocorra a epitelização completa das zonas microablativas. Durante este tempo, o paciente usa meios externos especiais para a cicatrização de feridas. Geralmente começa a partir de 3-4 dias. A descamação e o inchaço aumentam (Fig. 3 c). No 7º dia, esses fenômenos diminuem gradualmente e o eritema continua sendo o único efeito colateral perceptível (Fig. 3d). A duração do eritema depende dos parâmetros da exposição ao laser e das características da vascularização da pele. De acordo com as observações do autor, o eritema não dura mais do que 3 meses.

A perda de atividade social do paciente após o procedimento de AF dura 5 a 10 dias.

Para prevenir cicatrizes e a manifestação de pigmentação pós-inflamatória, a pele deve ser cuidadosamente cuidada. Os cosméticos decorativos podem ser usados ​​de 4-5 dias. Um pré-requisito para um bom resultado é o uso de cosméticos de proteção solar com alto grau de proteção (FPS no mínimo 50) por no mínimo 3 meses após o procedimento. O risco de pigmentação pós-inflamatória ocorre em 20% dos pacientes e geralmente é maior em pacientes com fototipos IV-V de pele. Essa hiperpigmentação é temporária e pode durar de 1 semana a 3 meses, dependendo também da profundidade do tratamento e da área a ser tratada. Para prevenção 1 a 2 semanas antes do procedimento e por mais 2 semanas após, são prescritos agentes externos à base de hidroquinona (4%) e tretinoína (0, 1%). Os principais efeitos sobre a pele facial após o procedimento de AF são os seguintes: enrijecimento pronunciado e redução do excesso de pele, nivelamento da pele enrugada e pele afetada por cicatrizes de acne, redução da discromia, porosidade.

Este método também foi testado pelo autor e seus colegas para remover estrias da pele. Como os estudos clínicos demonstram, o método tem demonstrado grande eficiência na eliminação de quase todos os tipos de estrias, tanto adquiridas na puberdade quanto após o parto. Foi descoberto que os processos de cicatrização na pele do corpo são diferentes dos da pele do rosto.

Mecanismo de remodelação da pele ao usar lasers fracionários

Vamos considerar os mecanismos de remodelação da pele ao usar lasers fracionários.

Após a exposição ao laser, desenvolve-se uma inflamação asséptica na área das micro-feridas formadas. Quanto mais agressiva a exposição ao laser, mais pronunciada é a resposta inflamatória, que na verdade estimula a liberação pós-traumática de fatores de crescimento e a infiltração de fibroblastos no tecido danificado. A próxima reação é automaticamente acompanhada por uma explosão de atividade celular, que inevitavelmente leva os fibroblastos a começarem a produzir mais colágeno e elastina. O processo de remodelação da pele compreende três fases clássicas de regeneração:

• Fase I - alteração (inflamação do tecido). Começa imediatamente após o dano;
• Fase II - proliferação (formação de tecido). Começa de 3 a 5 dias após a lesão e dura cerca de 8 semanas;
• Fase III - remodelação do tecido. Dura 8 semanas a 12 meses.

Deve-se notar que todas as três fases da remodelação da pele são observadas tanto após a fototermólise fracionada quanto após a ablação fracionada. No primeiro caso, entretanto, o efeito prejudicial do laser é moderadamente agressivo, criando uma mudança inflamatória em cascata nunca é muito selvagem.

Após a exposição ao laser de ablação fracionada, uma imagem completamente diferente é observada. O trauma causado por este laser rompe os vasos sanguíneos e as células sanguíneas junto com o soro são liberados no tecido circundante. O mecanismo completo de regeneração da pele - começa a mudança de Pha - desenvolve-se uma inflamação asséptica. As plaquetas liberadas de vasos danificados desempenham um papel importante na ativação da coagulação do sangue e na liberação de fatores quimiotóxicos, que por sua vez atraem outras plaquetas, leucócitos e fibroblastos. Leucócitos, especialmente neutrófilos, estão envolvidos na limpeza de tecido destruído e removem fragmentos de tecido necrótico que são parcialmente destruídos pela fagocitite e parcialmente na forma de depósitos microscópicos que vêm de substratos de tecido epidérmico e dérmico e melanina - depósitos necróticos microepidérmicos (MENO)existem, à superfície da pele.

A fase proliferativa começa em cerca de 5 dias. Durante este tempo, os neutrófilos são substituídos por monócitos. Monócitos, queratinócitos e fibroblastos continuam a influenciar os fatores de crescimento e ao mesmo tempo estão sob sua influência oposta. Os queratinócitos estimulam o crescimento da epiderme e a liberação de fatores de crescimento necessários para estimular a produção de colágeno pelos fibroblastos. Nesta fase, novos vasos sanguíneos são formados e a matriz extracelular é formada intensamente.

A última fase de cicatrização reconstrutiva após a exposição fracionada ao laser leva vários meses.

No 5º dia após a lesão, a matriz de fibronectina "se encaixa" ao longo do eixo ao longo do qual os fibroblastos estão alinhados e ao longo do qual o colágeno é formado. A transformação do fator de crescimento β (TGF-β é um agente altamente quimiotóxico para fibroblastos) e outros fatores de crescimento desempenham um papel importante na formação dessa matriz. A principal forma de colágeno nos estágios iniciais da cicatrização de feridas é o colágeno do tipo III (esse tipo de colágeno é encontrado na camada superior da derme, logo abaixo da camada base da epiderme). Quanto mais longa a fase de alteração, mais colágeno tipo III é produzido, mas em qualquer caso sua quantidade aumenta no máximo 5 a 7 dias após o dano. O colágeno tipo III é gradualmente substituído pelo colágeno tipo I ao longo de cerca de um ano, o que fortalece a pele. A circulação sanguínea se normaliza gradualmente, a pele fica mais lisa e com uma cor natural.

Análise comparativa de métodos a laser para remodelagem da pele

Em resumo, aqui está um gráfico que mostra a relação entre a eficácia e a segurança das técnicas de remodelação da pele a laser.

Vantagens dos métodos fracionários para rejuvenescimento de vias. As vantagens dos métodos fracionários usados ​​na prática clínica incluem:

• controlava os danos mínimos à pele. Estudos histológicos pós-procedimento mostram aumento do número de papilas na derme, o que caracteriza as alterações ocorridas na pele como regeneração produtiva;
• seu rejuvenescimento eficaz: a pele fica mais espessa, aumenta significativamente (mais de 400% (! )) a produção de colágeno e elastina;
• curto tempo de cicatrização: em média 3 dias após FF e 7-14 dias após PA;
• risco mínimo de hiperpigmentação;
• a capacidade de realizar o procedimento em pacientes com pele fina;
• a capacidade de ter um efeito de cura em qualquer parte do corpo;
• a possibilidade de usar tipos leves de anestesia: com fototermólise fracionada, somente a anestesia local é usada, com a ablação fracionada é necessária uma combinação de anestesia de condução e infiltração.
• Desaparecimento das telangiectasias (devido ao fato de os vasos sanguíneos se rompem em tantos lugares que é impossível restaurá-los).

Principais indicações para tratamentos fracionados

Indicações para fototermólise fracionada:

• Aumento da densidade da pele nas primeiras fases do envelhecimento. O procedimento FF é relativamente simples e pode ser administrado sem medo. O efeito terapêutico pode ser exercido no pescoço, decote, braços, estômago, coxas e glândulas mamárias.
• fotoenvelhecimento da pele;
• hiperpigmentação, melasma;
• cicatrizes hipertróficas;
• estrias.

Indicações para ablação fracionada:

• Rugas de gravidade variável - de finas a rugas muito pronunciadas (na forma de sulcos);
• perda de elasticidade e firmeza da pele relacionada à idade;
• excesso de pele nas pálpebras, pescoço e rosto (como alternativa à cirurgia plástica);
• estrutura de pele irregular;
• fotoenvelhecimento pronunciado da pele;
• cicatrizes de acne;
• deformidade cicatricial da pele após ferimentos, operações;
• Hiperpigmentação: melasma, lentiginose, pigmentação salpicada, etc.
• discromia vascular;
• traços de estiramento da pele;
• ceratose actínica.

Por fim, algumas palavras sobre as perspectivas do uso das tecnologias laser na medicina estética. Devemos prestar homenagem aos fabricantes por começarem a prestar mais atenção à segurança dos procedimentos médicos a laser. Tecnologia continuamente desenvolvida. Freqüentemente, entretanto, a segurança do método foi sacrificada para aumentar sua eficácia. Ou o contrário. Um compromisso foi encontrado em um novo princípio de distribuição de radiação laser ao tecido. Deve-se notar que os tipos de lasers permaneceram os mesmos: érbio, dióxido de carbono, neodímio. Isso sugere que:

• Primeiro, a remodelagem da pele a laser é considerada a mais eficaz hoje em dia:
• Em segundo lugar, a amplitude da cobertura de problemas estéticos e dermatológicos resolvidos com esses métodos é extremamente ampla - do rejuvenescimento da pele ao tratamento de patologias cutâneas congênitas e adquiridas;
• Terceiro, com o advento da tecnologia fracionada, a segurança e a eficácia do tratamento tornaram-se previsíveis.